麻醉学分会召开麻醉科不良事件病例讨论会

为筑牢围手术期医疗安全防线，规范麻醉临床操作，提升我市麻醉从业人员风险防控能力，2026年5月17日，我会麻醉学分会在禅城举办了全市麻醉科不良事件病例讨论会。

会议由麻醉学分会秘书郑雪琴主持开幕式，王汉兵主任委员担任会议主席。会议邀请了省内知名麻醉专家开展专题授课，并汇集市内多家医院真实不良病例开展深度复盘研讨，同时组织市内黄金平、莫平等十余位资深专家组成点评团队，结合“理论授课+病例复盘+专家点评”三种形式开展学术交流。

市一医院郑雪琴介绍了会议的背景与核心目的，强调当前围术期麻醉安全是医疗质量管控重点，各类麻醉相关不良事件直接关乎患者生命安全，希望参会人员以真实案例为警示，主动排查科室安全隐患。

王汉兵主委充分肯定了麻醉学分会聚焦临床痛点、搭建全市病例交流平台的工作，要求各医疗机构会后落实会议学习成果，完善麻醉风险防控流程。

专题分享环节聚焦麻醉管理核心风险点，两位省外专家带来前沿、实用的管理经验。南方医科大学第十附属医院谢海辉围绕《围术期麻醉文书缺陷的法律后果与管理对策》展开讲解，结合医疗纠纷判例，梳理麻醉记录书写常见疏漏，明确规范文书记录是规避医疗风险、保障医患双方权益的基础；北京大学深圳医院罗涛针对围术期牙齿损伤这一高频并发症，分析损伤诱因、预防操作及应急处理方案，为气道管理标准化操作提供指引。两场专题授课由王汉兵、游玉媛、张奕文、梁桦共同主持，参会人员认真记录、互动提问。

会议的核心环节为不良事件病例研讨。六家本地医院医师依次分享临床真实危重病例。

南方科技大学附属佛山医院的梁洪宾分享了内镜术后重度呼吸循环衰竭病例；广州中医药大学顺德医院彭浩彬复盘 PACU监护期间不良事件；佛山市第二人民医院黄延辉剖析麻醉诱导心跳骤停抢救全过程；南方医科大学第八附属医院吕婷敏梳理脊柱手术神经监测下牙齿损伤多例汇总；广东省中西医结合医院李丙川围绕喉罩使用引发反流误吸开展攻防策略探讨；佛山大学附属第三医院熊丹分析介入麻醉后低氧血症处置要点。

六例病例均为临床高发、致死致残风险较高的麻醉不良事件，还原完整诊疗经过、梳理失误环节、总结抢救得失，极具警示价值。

病例汇报结束后，十余位专家逐一点评，从术前评估、气道管理、术中监护、术后复苏、应急预案、科室质控等多维度剖析每起事件暴露的短板，针对基层医院普遍存在的风险预判不足、应急流程不熟练、监护细节缺失等问题提出针对性整改建议。

最后，高明区人民医院王敏副院长对整场病例讨论进行全面总结，梳理全市麻醉领域共性安全隐患，提出术前标准化评估、气道分级管理、完善复苏监护、定期科室病例复盘四项核心改进举措。

会议参会人员覆盖了全市各级医疗机构，近 120名麻醉医护人员全程参与，通过真实病例警示教育打破区域、医院间技术壁垒，有效统一全市麻醉安全管控思路。

会议要求各参会委员单位组织科室内部二次学习，对照本次讨论病例开展自查自纠，完善科室麻醉不良事件上报、复盘机制。

我会麻醉学分会后续将持续常态化开展病例研讨活动，持续降低围术期麻醉不良事件发生率，全面提升佛山市整体麻醉医疗质量与安全水平。

2026年5月17日